Recurso de Glosa Hospitalar, Passo a Passo

Bem-vindos a nossa Newsletter, nesta edição abordaremos os passos a serem seguidos no Recurso de glosas.

Constantemente a glosa hospitalar costuma preocupar prestadoras de serviços de saúde. Clínicas, laboratórios e hospitais têm que enfrentar as glosas médicas com rigidez, caso contrário, o prejuízo é financeiro.

Nesse sentido, existe o recurso de glosas, que exerce importante atividade: questionar eventuais cobranças indevidas e contribuir com a gestão hospitalar.

No complexo sistema de faturamento hospitalar, os recursos de glosa desempenham um papel crucial na maximização das receitas e na resolução de disputas financeiras entre Prestadores, hospitais, convênios e seguradoras.

Quando uma glosa ocorre, ou seja, quando um pagamento é negado ou reduzido, é essencial ser eficaz ao contestar essas glosas e garantir o recebimento justo pelos serviços prestados.

Exploraremos os passos e as melhores práticas para fazer um recurso de glosa hospitalar de forma eficiente e assertiva.

O que é Glosa Hospitalar?

A glosa hospitalar refere-se à recusa, redução ou desconto no pagamento de um serviço médico por parte de um plano de saúde, convênio ou seguradora.

Quando um serviço é prestado a um paciente coberto por um plano de saúde, o prestador emite uma fatura que detalha os procedimentos realizados e os custos associados.

A seguradora ou convênio, ao analisar essa fatura, pode identificar problemas ou discordâncias, que resultam na glosa hospitalar.

Esses problemas podem variar desde erros de codificação médica até a falta de documentação adequada que comprove a necessidade dos procedimentos realizados.

A glosa hospitalar pode abranger diferentes situações, como:

1. Erro na Codificação: Quando há discrepâncias na codificação de procedimentos médicos, a seguradora pode recusar o pagamento total ou parcial.
2. Documentação Incompleta: A falta de documentação adequada, como prontuários médicos ou relatórios de procedimentos, pode levar à recusa no pagamento.
3. Não Conformidade com Políticas: Algumas seguradoras têm políticas específicas em relação a determinados procedimentos ou requisitos documentais, e a não conformidade pode resultar em glosa.
4. Exclusões de Cobertura: Se determinado procedimento não estiver coberto pelo plano de saúde, a seguradora pode recusar o pagamento, resultando em glosa.
5. Divergências Contratuais: Qualquer discrepância entre o contrato do hospital com a seguradora e as práticas efetivamente realizadas pode levar à glosa.

Tipos de glosa hospitalar

Glosa administrativa

Ocorre quando há erros na documentação ou quando o procedimento não está previsto no contrato do plano de saúde, refere-se a questões não relacionadas à parte clínica, mas sim a erros ou problemas administrativos, burocráticos ou contratuais. Isso pode envolver questões como informações cadastrais incorretas, falhas na submissão de documentos, ou não conformidade com as políticas administrativas da seguradora ou convênio.

Glosa técnica

O corre quando a operadora questiona a necessidade do procedimento ou a qualidade do serviço prestado, quando há discrepâncias relacionadas à parte clínica e técnica dos procedimentos. Isso pode incluir erros na codificação de procedimentos, falta de documentação clínica adequada ou interpretações divergentes sobre a necessidade de determinados procedimentos médicos.

Glosa linear

A glosa linear ocorre quando há uma redução proporcional ou percentual nos valores faturados, sem uma análise detalhada de cada procedimento. Isso pode acontecer quando a seguradora ou convênio aplica um desconto geral sobre a fatura.

Em algumas situações pode ser um truque financeiro dos convênios. Sendo uma glosa não justificada com a finalidade de contornar problemas no caixa e evitar inadimplência.

Passo a Passo para Fazer Recurso de Glosa Hospitalar

1. Análise da Glosa:

A operadora de plano de saúde deve fornecer um relatório detalhando os motivos da contestação.

O primeiro passo é analisar minuciosamente a glosa recebida.

Identifique o motivo da glosa, revisando as razões fornecidas pela seguradora ou convênio.

Compreender a justificativa por trás da glosa é fundamental para construir um argumento sólido em seu recurso.

2. Coleta de Documentação:

Após entender o motivo da glosa, é importante verificar se a documentação enviada para a operadora está completa e correta.

Erros na documentação podem ser motivo para a glosa, portanto, é fundamental revisar todos os documentos com cuidado.

Reúna toda a documentação relevante que respalda a prestação dos serviços médicos.

Isso pode incluir prontuários médicos, relatórios de procedimentos, registros de atendimento, notas fiscais e qualquer outra evidência que comprove a necessidade e a realização dos serviços.

3. Identificação de Erros ou Omissões:

Verifique se houve algum erro de codificação, documentação incompleta ou outros problemas que possam ter levado à glosa.

Corrigir esses erros e fornecer documentação adicional, se necessário, pode fortalecer o recurso e aumentar as chances de aceitação.

4. Reúna Evidências:

Se você acredita que a glosa foi indevida, é importante reunir as melhores evidências para contestá-la. Isso pode incluir:

• Prontuários médicos;
• Laudos de exames;
• Relatórios de procedimentos;
• Pareceres de especialistas;
• Legislação pertinente;
• Tabela de procedimentos da ANS;
• Contrato com a operadora do plano de saúde.

5. Elaboração do Recurso:

Ao redigir o recurso, seja claro, conciso e objetivo. Apresente os fatos de forma organizada e estruturada, destacando os pontos principais que sustentam a contestação da glosa.

Utilize linguagem técnica e profissional, evitando termos ambíguos ou emotivos.

O recurso deve ser escrito de forma clara e objetiva, contendo os seguintes elementos:

• Identificação do prestador de serviço;
• Identificação da operadora de plano de saúde;
• Número da guia de internação ou do procedimento;
• Motivo da glosa;
• Argumentos que contestam a glosa;
• Evidências que comprovam a correção da cobrança;
• Pedido de reconsideração da glosa.

6. Envio do Recurso:

Envie o recurso dentro do prazo estabelecido pela seguradora ou convênio.

Certifique-se de seguir as instruções fornecidas para o envio, incluindo a documentação necessária e os contatos apropriados.

O recurso deve ser enviado para a operadora de plano de saúde por meio do canal indicado pela mesma. O canal mais comum é o portal do cliente da operadora.

7. Acompanhamento do Recurso:

Após o envio do recurso, é importante acompanhar o andamento da análise pela operadora. A operadora tem o prazo de 30 dias para responder ao recurso.

8. Resposta da Operadora:

A operadora pode:

• Aceitar o recurso e pagar o valor glosado;
• Manter a glosa;
• Solicitar mais informações.

9. Opções em Caso de Resposta Negativa:

• Entrar em contato com a operadora para tentar resolver a questão de forma amigável;
• Recorrer à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
• Procurar seus direitos na justiça.

Conclusão:

Fazer um recurso de glosa hospitalar eficaz requer diligência, habilidades analíticas e uma compreensão profunda do processo de faturamento e das regulamentações pertinentes.

Ao seguir os passos e as melhores práticas delineadas neste artigo, é possível aumentar suas chances de sucesso na contestação de glosas, garantindo uma compensação justa pelos serviços prestados e fortalecendo sua saúde financeira.