AUDITORIA HOSPITALAR: TIPOS E ATUAÇÃO PROFISSIONAL

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Nesta edição continuaremos seguindo a sequência de artigos sobre glosas hospitalares iniciado com o Recurso de glosas passo a passo e seguido por Glosas indevidas: como identificar.

Hoje abordaremos o universo da Auditoria hospitalar, o setor que é responsável pelo processo sistemático e independente de avaliação e análise dos serviços de saúde prestados por uma instituição.

Ela visa verificar se esses serviços estão em conformidade com as normas e regulamentações vigentes, os protocolos assistenciais e as boas práticas, além de avaliar a qualidade, a eficiência e a economicidade da assistência prestada.

A auditoria hospitalar é uma ferramenta de gestão em saúde relativamente recente, mas cada vez mais presente nas instituições de saúde.

Um trabalho multidisciplinar que avalia em profundidade o desempenho de procedimentos no âmbito hospitalar situando o seu nível de qualidade.

Além disso, a auditoria situa-se como ponto de convergência resultado da somatória de todas as atividades da instituição.

Ou seja, funciona como uma vitrine que expõe a atual situação em que a prestadora se encontra. Mas isso também depende de qual tipo de auditoria será adotada, tema que será detalhado mais abaixo. Portanto, continue conosco.

Como funciona?

O trabalho de auditoria pode ser feito por uma pessoa qualificada ou uma equipe.

Há a opção da auditoria interna, com membros da própria equipe do hospital; uma externa, com equipe de consultoria, ou até mesmo uma parceria mista. Além disso, em relação ao período estabelecido, temos:

• Auditoria contínua: feita em períodos pré-determinados e continuada a partir do ponto em que parou
• Auditoria periódica: feita em um período determinado, mas que não tem relação de continuidade com a última auditoria feita.

Devido ao seu caráter multidisciplinar, o auditor precisa ter profundos conhecimentos em legislação na área da saúde, além de noções de gestão e administração hospitalar.

Geralmente, um time de auditores é formado por administrações, gestores com formação médica, ou enfermeiros focados em auditoria de contas hospitalares.

A meta é avaliar os pormenores dos processos, sejam eles assistenciais ou de gestão que, somados, formam todo o mosaico institucional. Basicamente, a metodologia inclui avaliar se as práticas assistenciais estão em conformidade com as normas estabelecidas.

Para se chegar aos resultados, os auditores usam métodos quantitativos e qualitativos para expressarem suas opiniões sobre os procedimentos avaliados.

Dado o diagnóstico, a auditoria mune os gestores com informações que guiarão o desenho estratégico para melhoria de processos, correção de não-conformidades e redução de glosas.

Para além do financeiro

Embora o termo auditoria remeta ao aspecto financeiro, no âmbito hospitalar ele pode ser amplo e generalista.

Ou seja, não abrange apenas o setor de faturamento do hospital, mas todos os departamentos que possuem conformidades a serem seguidas.

Tais conformidades servirão como parâmetro de avaliação. Mas claro, isso pode variar de acordo com o tipo de auditoria que estamos falando.

Para que funcione bem, é importante que a auditoria esteja em sintonia com o planejamento estratégico do hospital.

Isto é, um norte a ser seguido, cuja auditoria reunirá todos os indicadores essenciais ao seu negócio e lhe dará um diagnóstico profundo sobre seu cenário.

Afinal, o resultado de uma auditoria bem-sucedida é um verdadeiro mapa que aponta tanto os pontos fortes quanto os de melhoria da prestadora como um todo.

Vale destacar que é importante que o resultado esteja compartilhado com todos da equipe.

Tipos de auditoria

Embora exista alguns pontos em comum, as auditorias hospitalares possuem várias modalidades com diferenças fundamentais. Veja as principais:

Auditoria Retrospectiva: ocorre após a alta do paciente e avalia pontos como:

• Prescrições médicas
• Métodos de admissão do paciente
• Métodos de cuidado assistencial
• Relatórios de enfermagem
• Preenchimento de guias

Auditoria Concorrente: ocorre durante sua internação, no qual os enfermeiros responsáveis pelas contas visitam diariamente as enfermarias para conferir a legitimidade dos itens no prontuário. Em alguns hospitais, utiliza-se ao “check-list” como procedimento padrão para análise das contas. Algumas das etapas dessa modalidade:

• Entrevista com o enfermeiro após o procedimento para provocar autorreflexão
• Avaliação feita pelos familiares e pelo próprio paciente
• Exame do paciente e correlação com os procedimentos e recursos necessários para seu tratamento
• Pesquisa com o corpo médico e enfermeiros, para levantar se foram cumpridos tanto as prescrições quanto às terapêuticas médicas acordadas entre médicos e enfermeiros.

Já no que se refere ao contexto em que é feita a auditoria, podemos elencar a auditoria preventiva, operacional e analítica. Veja a diferença:

Auditoria preventiva:

Analisa os procedimentos antes mesmo de pô-los em prática. É como um teste-piloto. Quem assume geralmente são médicos. Também é comum que ele esteja ligado ao setor de liberação de procedimentos ou guias de convênio.

Auditoria operacional:

Como o termo já sugere, essa auditoria atua diretamente sobre as rotinas operacionais da assistência. O auditor tem acesso direito ao trabalho da equipe e verifica o nível da assistência prestada, bem como avalia se ela atende aos padrões mínimos esperados.

Dentre os indicadores que podem ser usados estão o prontuário do paciente, a avaliação de performance e questionários aplicados ao paciente, por exemplo.

O auditor pode ainda sugerir outras formas mais eficazes de procedimentos aplicados a um paciente, desde que o médico concorde.

Também faz parte dessa modalidade a auditoria de contas, que atua após a alta do paciente e antes do envio da conta para operadora. A auditoria operacional avalia se há alguma inconformidade que poderia gerar glosa.

Com esse objetivo, é feita uma retrospectiva passando pelo diagnóstico, tratamentos, exames, taxas e materiais consumidos pelo paciente.

Auditoria Analítica:

Tem um viés mais interpretativo e reúne o trabalho das auditorias preventivas e operacionais. O objetivo dessa auditoria é fazer uma análise detalhista de todo o escopo hospitalar, buscando encontrar gargalos e identificando pontos que podem ser otimizados. Para isso, é necessário que os auditores usem indicadores gerenciais e administrativos.

Fluxograma da auditoria

O trabalho do auditor hospitalar pode seguir etapas diferentes a depender do tipo de auditoria que será feito. Generalizando, porém, as etapas que podem ser tomadas, segue um exemplo de um fluxo a ser percorrido.

1. Definição de objetivos e metodologias que serão usadas.
2. Análise de cenário: reunir e estudar os dados disponíveis que mensuram as práticas da assistência da internação até a alta.
3. Análise de dados, inferências e correlações para interpretar o cenário em sua conjuntura global.
4. Conclusão e elaboração de relatório técnico, exprimindo fatos, opiniões e sugestões.

O papel do auditor hospitalar

Rotina de um Auditor Hospitalar

A rotina de um auditor hospitalar é composta por diversas tarefas que visam avaliar a qualidade, a eficiência e a economicidade dos serviços de saúde prestados por uma instituição, entre elas podemos destacar

1. Revisão de Prontuários Médicos:

• Analisar a qualidade e a completude dos prontuários médicos, verificando se todas as informações relevantes sobre o paciente estão documentadas de forma legível e precisa.
• Avaliar se os diagnósticos estão corretos e se os procedimentos realizados foram adequados e justificados.
• Identificar possíveis falhas na assistência prestada e recomendar medidas para melhorar a qualidade do atendimento.

2. Análise de Faturamento:

• Revisar as contas hospitalares para garantir que os procedimentos e serviços cobrados estejam corretos e de acordo com os contratos e tabelas de preços vigentes.
• Identificar possíveis erros de cobrança e glosas (cancelamentos de pagamento) e recomendar medidas para corrigir esses erros.
• Investigar casos de fraude e abuso no uso dos recursos da saúde.

3. Avaliação de Processos:

• Analisar os processos assistenciais e administrativos da instituição para identificar oportunidades de melhoria.
• Avaliar se os processos estão em conformidade com as normas e regulamentações vigentes, como a Lei dos Planos de Saúde, a RDC 7 e a NR 32.
• Recomendar medidas para otimizar os processos e aumentar a eficiência da instituição.

4. Reuniões e Capacitações:

• Participar de reuniões com a equipe médica e administrativa para discutir os resultados das auditorias e apresentar recomendações para melhorias.
• Realizar treinamentos e capacitações para os profissionais da instituição sobre os temas relacionados à auditoria hospitalar.

5. Elaboração de Relatórios:

• Redigir relatórios detalhados com os resultados das auditorias, incluindo as falhas encontradas, as recomendações para melhorias e o plano de ação para implementação.
• Apresentar os relatórios à equipe médica e administrativa da instituição para que as medidas necessárias sejam tomadas.

Além destas podemos destacar tarefas que podem fazer parte da rotina de um auditor hospitalar como:

• Realizar visitas aos setores da instituição para observar os processos de trabalho e identificar oportunidades de melhoria.
• Participar de comissões de qualidade e segurança do paciente.
• Manter-se atualizado sobre as normas e regulamentações vigentes na área da saúde.

A importância da Autonomia

Para que o trabalho do auditor seja o mais assertivo possível, é necessário que ele tenha independência e objetividade.

Em tese, parece algo óbvio, mas, na prática, pode haver complicações já que o auditor terá que acompanhar de perto processos de equipes multidisciplinares.

Por isso, é importante que o profissional tenha respaldo não só do administrativo, mas de toda a cultura institucional da empresa, cujo corpo clínico deve estar preparado para entender a relevância do trabalho do auditor.

No final das contas, o auditor atua com o objetivo de auxiliar cada membro da instituição no desenvolvimento de suas funções por meio de análises, comentários e recomendações. Aliás, é o trabalho de cada um que, somado, faz do hospital o que ele é.

Com o foco em melhoria contínua, para além das auditorias periódicas, é importante implantar a gestão da qualidade como um princípio ativo nas instituições de saúde haja vista a crescente concorrência e uma sociedade cada mais vez mais exigente.